그많던 예산은 누가 다 써버렸을까 ? (2) : http://blog.naver.com/jjy0501/100137064776
그많던 예산은 누가 다 써버렸을까 ? (3) : http://blog.naver.com/jjy0501/100137249721
4. 메디케어와 메디케이드
갑작스럽게 미국의 재정적자와 부채 이야기를 하다가 의료 보장 제도인 메디케어 (medicare) 와 메디케이드 (medicaid) 이야기를 꺼내면 당혹스러울 수도 있을 것입니다. 하지만 여기에 대해서 제대로 설명하지 않는다면 왜 그렇게 연방 정부 재정 지출을 줄이기 힘든지 설명하기 쉽지 않을 것이기에 일단 이에 대해서 설명이 필요할 듯 합니다.
일단 치아 보험이 없어 치통을 참다 사망한 한 청년의 케이스를 들어 보겠습니다. ( http://media.daum.net/foreign/others/view.html?cateid=1007&newsid=20110905173629294&p=seoul )
이 이야기의 주인공은 오하이오주에 거주하는 24세의 청년 카일 윌스로 그는 치통을 앓기 시작해 응급실로 후송됩니다. 그는 심각한 염증으로 당장 이를 뽑고 항생제를 써야 한다고 이야기를 듣지만 무직 상태로 의료 보험에 들지 않았기 때문에 비용 문제로 치료를 거부합니다. 이후 염증이 더 심해지고 뇌까지 파급되어 결국 사망한 사례를 NBC 등 현지 언론들이 보도했습니다.
이 보도를 보면 이해가 안되시는 분들도 있을 것입니다. 한국을 비롯해서 전국민이 의료 보험 및 보호의 혜택을 받는 나라에서 심각한 통증에도 불구하고 치료를 전면 거부하는 (심지어 위의 경우에서는 항생제 처방전을 받고도 약을 사지 못함) 경우는 보기 힘들기 때문입니다. 제 개인적인 경험에 비추어 봐도 한국에서 과도한 치료비로 인해 중간에 치료를 포기하는 경우는 드물지 않지만 아예 이렇게 젊은 나이에 보험의 적용을 받지 못해 과도한 치료비로 처음부터 간단한 치료도 못받는 경우는 보기 힘듭니다.
왜 이런일이 의료가 발달된 미국에서 생기는 것일까요 ? 이 문제에 대해서 깊게 파고들면 사실 이야기의 주제가 미국 의료 보장 제도의 문제점이 되기 때문에 심도있게 이야기 하진 않을 것입니다. 하지만 우리가 익히 아는데로 미국은 현재까지 전국민 의료 보험의 혜택을 받지 못하는 나라입니다. 오마바 미국 대통령은 이를 개혁하기 위한 로드맵을 가지고 있지만 공화당을 비롯 반대세력이 만만치 않기 때문에 의료 보험 개혁은 쉽지 않은 과제입니다.
현재 어느 나라나 의료비 문제는 사회적 이슈로 대두되고 있습니다. 무엇보다 과거보다 평균수명이 현저히 늘어나면서 계속해서 치료를 받아야하는 노인 인구가 급증하고 있고 의료가 점차 첨단화 되면서 비용이 크게 증가하고 있는게 사실이기 때문입니다. 따라서 대부분의 선진국들이 급증하는 의료비를 줄이기 위한 여러가지 노력들을 시행하고 있습니다.
그런데 미국은 오래 전부터 국가의 간섭을 많이 받을 수 있는 형태의 전국민 보험대신 HMO (Health Management Organization) 같은 민간 보험 형태가 주종을 이루고 있었습니다. 과거 오마바, 클린턴 행정부등이 여러차례 유럽이나 이것을 모방한 한국같은 형태의 전국민 보험 시스템을 미국에도 도입하려 했지만 정부의 간섭을 우려하는 HMO 나 혹은 많은 의료 보험료를 부담해야 할 지도 모르는 중상위층 이상의 고소득층의 반발등으로 인해 매번 실패해왔습니다. 공화당도 반대 입장입니다.
미국은 역사적으로 자유를 중시하는 국가이며 정부의 통제를 실시하는 정책이 종종 좌절된 경험들이 있습니다. 대표적으로 총기 규제법이나 금주법, 그리고 의료 보험 개혁등이 있죠.
그런데 이런 민간 보험 제도가 꼭 나쁜 것일까요 ? 사실 일부 순기능도 있긴 할 것입니다. 하지만 최근에는 역기능이 더 문제되고 있습니다. 첫번째 문제는 저소득층이 비싼 민간 보험에 가입하기 힘들다는 점입니다. 위의 사례처럼 무직인 저소득층이나 혹은 비정규직은 비싼 보험료를 감당하기 힘듭니다. 결국 나라는 부자인데 국민들이 치료를 제대로 받지 못해 문제가 되는 경우들이 발생합니다.
두번째 문제는 보험료가 오르는 걸 막을 수 있는 방법이 없다는 것입니다. 이런 민간 보험들은 수익율 향상을 위해 프리미엄 항목으로 점점 가격을 올려 받는 경향이 큽니다. 한국이나 유럽 국가들도 보험료가 계속 오르긴 하지만 미국의 엄청난 보험료에 비하면 아주 저렴한 편이라고 할 수 있습니다. 따라서 개인이 보험료를 부담하기 쉽지 않기 때문에 미국에서 괜찮은 직장이란 직장 의료 보험 혜택을 받을 수 있는 직장을 의미합니다.
세번째 문제는 의료 보장에 있어 국가가 오르는 의료비를 제도적으로 막을 수 있는 방법이 없다는 것입니다. 의료비 상승을 인위적으로 막는 것도 여러가지 부작용이 있게 마련이고 결국 환자에게 최적의 의료 서비스를 제공하는 것을 어렵게 만듭니다. 하지만 이를 시장 자율에 맡긴 경우 경쟁에 의해 가격이 떨어지는 것이 아니라 여러가지 수단에 의해 결과적으로 더 크게 의료비가 상승하게 되며 이 대표적인 예가 미국입니다.
마지막 문제가 미국 재정 적자의 가장 큰 원인이 된 이유인데, 이런 민간 보험들은 수익률 향상을 위해서 보험료가 많이 들 것 같은 고객들, 특히 노인과 장애인 및 특수 환자 그룹의 가입을 제한하고 있습니다. 결과적으로 이런 사람들이 의료 사각지대에 놓임에 따라서 꽤 심각한 사회 문제로 대두되게 되었습니다.
이를 해결할 가장 좋은 방안은 아예 전국민 의료 보험을 강제하고 보험료를 낼 수 없는 사람만 국가에서 보조하는 방법이라는 의견이 많지만 앞서 언급했듯이 반발이 심해서 이를 실행하기 힘들었습니다. 결국 대안으로 제시된 것이 메디케어 입니다. 이는 65세이상 노인 인구와 장애인들의 의료를 국가에서 예산을 투입해 해결해 주는 방식입니다. 1965년 존슨 대통령이 Social Security Act of 1965 에 서명할 때만 해도 이는 좋은 해결책 처럼 생각되었습니다.
(메디케어 법안에 서명하는 존슨 대통령과 이를 보는 트루먼 전 대통령 the image is in the public domain. )
한편 역시 민간 보험에서 꺼리는 65세 이하 저소득층, 특별한 장애를 지닌 환자 (예를 들어 말기 신부전으로 투석을 받는 환자) 들을 위해서 메디케이드 (Medicaid) 시스템이 도입되었습니다. 메디케어가 연방 정부에서 100% 지급하는 반면 메디케이드는 연방 정부와 주 정부가 절반씩 기금을 마련하는 방식으로 운용됩니다.
이 방식은 처음부터 심각한 문제가 있었는데 쉽게 눈치 챌 수 있듯이 결국 보험 회사는 비싼 보험료를 부담할 수 있으면서 건강한 사람들만 가입받으려고 해서 결국 진짜 의료 보험이 필요한 환자들이 배제되는 문제가 있었던 것입니다. 이를 빗대어 맥주에서 거품 걷어내기에 비유하기도 하는데 보험 회사는 거품에 해당되는 부분을 정부에 떠넘기고 자신은 맛있게 맥주를 즐긴다는 의미입니다.
그 결과 예상되는 일은 결국 정부 지출이 눈덩이 처럼 불어나는 것입니다. 점차 인구가 고령화 되고 장기간 치료가 필요한 환자군 (예를 들어 투석을 받는 말기 신부전 환자) 도 증가되면서 의료비는 점차 눈덩이 처럼 불어나게 됩니다. 이런 문제는 다른 나라도 마찬가지이긴 하지만 특히 미국은 의료비 증가를 억제할 방법이 마땅치가 않아서 더 심각한 문제로 대두되게 됩니다.
미국인들은 민간 의료 보험에 매년 막대한 돈을 지불할 뿐 아니라 세금의 형태로 메디케어와 메디케이드도 부담하고 있는 셈입니다. 이 시스템에서 가장 큰 이득을 보는 건 민간 보험들입니다. 그리고 연방 정부는 이 시스템에서 매년 큰 적자를 보고 있습니다.
이제 재정 적자와 미국의 의료 시스템과의 상관 관계를 대략 눈치 챌 수 있을 것입니다. 미국은 사실상 국가의 간섭을 거의 받지 않는 민간 의료 보험을 채택하고 있지만 아이러니 하게도 세계에서 가장 많은 의료비를 정부에서 지출하는 국가입니다. 심지어 한국의 국가예산 보다 몇배가 더 많습니다. 이는 물론 민간 의료 보험이 거부한 의료 사각지대에 놓인 사람들을 구제하기 위한 것이지만 그럼에도 불구하고 위의 카일 윌스의 사례에서처럼 수많은 사람들이 의료 사각지대에 아직도 방치된 역설이 현재 미국에 존재하고 있습니다. 모두를 다 커버해주면 도저히 메디케어와 메디케이드 예산으로도 해결이 어렵기 때문입니다.
많은 사람들이 현재 미국 연방정부 지출에서 1위 항목이 국방비가 아니라 메디케어/메디케이드란 사실을 의외로 받아들일지 모르지만 이는 분명한 사실이며 특단의 조치가 없으면 연방정부의 공적 의료 지출은 더 늘어날 수 밖에 없는게 현실입니다. (주의할 부분은 국방 관련 지출 항목으로 만약 퇴역 장병에 복지에 관련된 비용 및 기타 국채 이자등 여러가지 관련된 항목 지출을 합치면 순수 국방비보다 더 많은 돈이 지출로 들어갈 수 있습니다. 여기서는 순수 국방부 예산만 가지고 이야기 합니다. 착오없으시길 바랍니다)
(2010 년 회계 연도 미 연방 정부 지출. 메디케어와 메디케이드가 7930 억 달러로 가장 큰 비중을 차지하고 있는 것을 알 수 있습니다. 국방비와 비교해도 1000 억달러 이상 많습니다. CCL 에 따라 복사 허용. 저자 표시 저자 farcaster )
(미국의 의료비 지출이 GDP 에서 차지하는 비중. medicare/medicaid 지출은 이미 2005 년에 GDP 4% 를 돌파했으며 현재 의료비 전체로는 2007 년에 GDP 의 16% 에 달함. 이렇게 높은 의료비 지출은 선진국 가운데서도 최고 수준이지만 실제 성과면에서는 다른 선진국들보다 더 낮지도 못하고 오히려 의료 사각지대에 놓은 사람들이 존재. Congressional Budget Office This work is in the public domain in the United States because it is a work of the United States Federal Government )
이렇듯 엄청난 의료비 지출은 미국 경제와 미 연방 정부 재정에 심각한 부담이 되고 있습니다. 하지만 더 큰 문제는 이게 점차 증가 추세라는 점입니다. 사실 이건 미국 만의 문제가 아니라 고령화 문제를 겪는 대부분의 국가에서 나타나는 문제이지만 미국은 본래 의료비가 비싸고 정부에서 이를 마땅히 통제도 못하기 때문에 더 심각한 문제로 나타나고 있습니다. 아래 그래프를 보면 다른 선진국도 의료비 증가로 고통받고 있지만 미국은 특히 더 심합니다.
( 미국의 GDP 대비 의료비는 다른 선진국과 비교해도 높지만 비교 대상이 된 국가들 가운데 평균수명은 제일 짧은 편. Data Source [1] (OECD Health Data 2009). Health care cost rise based on total expenditure on health as % of GDP. Countries are USA, Germany, Austria, Switzerland, United Kingdom and Canada. I, the copyright holder of this work, release this work into the public domain. )
결국 전체 예산 지출에 23% 를 차지하는 공적 의료 보장 지출을 억제하지 않는 이상 미국의 재정 적자 문제는 해결될 수 없습니다. 그렇다고 당장에 메디케어와 메디케이드 예산을 삭감해버리면 수천만명의 노인 인구 및 저소득층, 특수 환자 계층들이 완전히 의료 혜택을 받지 못하는 사상 초유의 사태가 발생할 것이기 때문에 역대 행정부 중 누구도 그렇게 할 수는 없었습니다.
현재 오마바 행정부는 근본적 문제인 의료 보험 제도의 개혁을 시도하고 있지만 이전에 실패 사례에서 보듯이 이 문제는 워낙 다양한 이해 단체 및 공화당의 반대가 맞물려 있어 그렇게 쉬운 문제는 아닐 것입니다.
향후 미국 의료의 문제점은 현 시스템 하에서는 쓰나미처럼 몰려오는 의료비 증가를 막을 방법이 없다는 것입니다. 특히 메디케어 지출 억제를 감당할 방법이 없습니다. 아래의 미 의회 예산국 (Congressional Budget Office, CBO) 의 예상 처럼 이런 추세면 2080년에는 메디케어/메디케이드가 미 GDP 에서 차지 하는 비중이 20 % 에 육박해서 미 연방정부 자체 예산과 맞먹게 되는 말도 안되는 일도 가능합니다.
( medicare/medicaid 예산의 향후 예측 This work is in the public domain in the United States because it is a work of the United States Federal Government )
메디케어/메디케이드 예산은 국방 예산과는 달리 감축이나 삭감이 쉽지 않은 문제이며 앞으로 계속 늘어날 수 밖에 없는 구조라는 점에서 더 심각한 문제가 아닐 수 없습니다. 이 문제는 어떻게 생각해도 쉽지 않은 문제이지만 이를 해결할 수 있는지 아닌지가 결국 미 연방 정부가 재정 파탄으로 갈 것인지 회복이 가능할 것인지를 가늠할 문제가 될 것입니다.
하지만 이야기는 여기서 끝나지 않습니다. 의료 보장 제도만이 연방 정부 지출 증가의 유일한 원인은 아니었기 때문입니다.
(다음에 계속)
댓글
댓글 쓰기